2010EASL肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝腎綜合征指南解讀
2010年歐洲肝病學會在J Hepatol上發(fā)表了《肝硬化腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎及肝腎綜合征診療指南》（以下簡稱歐洲指南），內容涵蓋非復雜性腹水、難治性腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）、低鈉血癥和肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）的推薦意見。與2009年美國《肝硬化腹水治療指南》（以下簡稱美國指南）相比，歐洲指南內容更全面且存在一些治療理念方面的差別。
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1 非復雜性腹水
由于腹水是肝硬化患者發(fā)生其他并發(fā)癥（包括難治性腹水、SBP、低鈉血癥和HRS）的高危因素。歐洲指南將僅有腹水而無上述并發(fā)癥的腹水定義為非復雜性腹水，并根據“國際腹水俱樂部”定量標準將其分為1～3級（表1），推薦了非復雜性腹水患者病情與預后以及腹水的診療和用藥禁忌的評估意見。2級腹水患者限鹽標準為每日攝入鈉鹽4.6～6.9 g，初治者利尿首選螺內酯，無效時加用呋噻咪；復治患者推薦兩藥聯(lián)合。有全身水腫者推薦最大體重減輕1.0 kg/d，否則為0.5 kg/d。推薦3級腹水患者首選腹腔穿刺大量放腹水（large-volumeparacentesis，LVP），每放1 L腹水輸注8 g白蛋白，不推薦應用其他血漿擴容劑。肝硬化腹水的長期治療目標是應用最小劑量利尿劑維持患者無腹水狀態(tài)；一旦腹水消失，利尿劑應盡早減量甚至停藥；禁用非甾體抗炎藥、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、α1腎上腺素受體阻滯劑或氨基糖甙類抗生素（除非其他抗生素不能控制的細菌感染）。造影劑似不增加無腎衰的肝硬化腹水患者的腎損害，但有腎衰者應禁用造影劑。
美國指南將限鹽飲食和利尿劑治療作為肝硬化腹水的一線治療。限鹽標準為每日鈉鹽攝入不超過2.0 g。利尿劑原則上先用螺內酯，無效時加用呋塞米或氫氯噻嗪。尿鈉/尿鉀比值小于1，螺內酯療效較好；大于1則呋塞米與螺內酯合用為宜。對有全身水腫的肝硬化患者，利尿劑治療每日體重減輕的數量沒有限制；一旦水腫消退，利尿治療以每周減重不超過2 kg為宜。
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