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    作者：Carl J Pepine（博士，教授，佛羅里達大學醫(yī)學院）

    隨著人口老齡化和高血壓、糖尿病等缺血性心臟病危險因素的流行，難治性心絞痛患者群體也在不斷擴大。越來越多的患者生活質(zhì)量降低，使難治性心絞痛成為一個重要的問題。多項研究（如Povsic等人的研究）顯示，難治性心絞痛對患者生存只有中度影響，但是其他不良結(jié)果（再入院率與醫(yī)療資源利用率）的發(fā)生率卻很高。Povsic等人的研究通過識別死亡預測因子增強了我們對難治性心絞痛的認識。這些預測因子包括年齡、射血分數(shù)、消瘦、多血管受累、心衰史和較低的心律。有趣的是，心絞痛嚴重程度及血運重建與死亡風險增加無關(guān)，但是再入院相關(guān)成本超過10000美元/人（2012年的美元）。

    這項工作強調(diào)了難治性心絞痛患者對新型治療方法的迫切需要。為此，我在治療患者過程中使用的最有效的藥物是哌克昔林（一種線粒體肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶-1抑制劑）；然而該藥在美國并未上市。增強型體外反搏治療對某些患者有效，但效果不持久。而若干較早的細胞水平治療（以CD34+為主）試驗結(jié)果令人欣慰。 一項雙盲隨機2期臨床試驗（注冊號：NCT00300053）納入167例難治性心絞痛患者，結(jié)果顯示，CD34+治療組患者與安慰劑組相比，運動時間加倍而心絞痛發(fā)作頻率減半。最近一項雙盲隨機臨床試驗（注冊號：NCT01205893）納入104例難治性患者，對經(jīng)皮球囊膨脹式不銹鋼冠狀竇節(jié)流器（基于Beck手術(shù)）置入術(shù)進行了評估；試驗組患者的心絞痛等級和生活質(zhì)量與假手術(shù)對照組相比有顯著改善。盡管我們尚不清楚這些早期獲益的具體機制，但是這些結(jié)果的確支持冠脈微循環(huán)（可***）有助于緩解難治性心絞痛患者的缺血癥狀和體征。冠脈微血管的開通（或補充）可以改善缺血心肌的血流，若該結(jié)論在其他研究中得以證實，那么微循環(huán)可能成為缺血性心臟病治療的合適靶點。

    這些結(jié)果提出了關(guān)于非阻塞性心外膜冠心病難治患者的問題（無論先前有無血運重建）。該群體大小無法估計。在行導管插入術(shù)以評估臨床穩(wěn)定性冠心病的患者中，26999例為非阻塞性冠心病，占到篩查人群的30%以上（Povsic等）。我們的經(jīng)驗顯示，非阻塞性冠心病患者占難治性心絞痛患者群體的20%,但是由于缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，這些患者的治療成為了主要挑戰(zhàn)。新的觀點認為，這些患者的冠脈微血管系統(tǒng)紊亂；因此這可能是未來新型療法的重要靶點。