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    《Nature Reviews Cardiology》雜志迎來創(chuàng)刊10周年，特邀五位心臟病學專家解析了心血管病學領(lǐng)域五個亟待解決的問題。這些問題我們平時關(guān)注較少，尚處于探索階段。

    一、右室功能不全

    右室功能不全是心血管疾病患者預(yù)后的影響因素。評估右室結(jié)構(gòu)，特別是對于手術(shù)患者的術(shù)前評估是臨床管理的重要工作。準確評估右心室我們面臨以下挑戰(zhàn)：①復雜的幾何形狀如何準確描述；②心內(nèi)膜表面定義局限；③特殊的解剖學位置（右室位于胸骨后）限制了影像學檢測；④右室評估指標具有明顯負荷依賴性；⑤左右心室間存在相互作用。

   

    圖1 右室大小和容積評估

    針對上述問題，研究者應(yīng)該關(guān)注以下要點：①心臟外科術(shù)后出現(xiàn)的右室功能不全病因復雜，應(yīng)警惕潛在性疾病進展的可能；②尋找適用的右室舒張及收縮功能評價指標解讀方法；③掌握右室功能不全的病理學特征以及心室間的相互作用；④通過分子、基因、神經(jīng)體液等多方面探索右室心衰的機制。

    二、非洲地區(qū)心肌病

    非洲地區(qū)生存條件惡劣，醫(yī)療資源匱乏，特發(fā)性心肌病問題嚴重。擴張性心肌?。―CM）、圍生期心肌病（PPCM）和心內(nèi)膜纖維化（EMF）等在非洲十分常見；然而，流行病學、病因?qū)W以及治療和預(yù)后方面的資料非常有限，需要進一步深入研究。

   

    圖2 在非洲，心肌病是引起急性心衰的主要原因三、血流儲備分數(shù)（FFR）指導下的冠脈介入治療FFR可以評估冠脈病變對血流動力學的影響，血管內(nèi)超聲（IVUS）并不能替代FFR.多項研究顯示，F(xiàn)FR指導的介入治療優(yōu)于血管造影指導的介入治療；指南也對FFR進行了推薦。但是，實際上僅有<10%的患者接受了FFR檢測。目前，亞洲地區(qū)已將FFR作為介入常規(guī)檢查。在未來的十年，我們須重視FFR對介入治療的重要指導作用，更好的應(yīng)用這一工具。

   

    圖3 使用FFR前后臨床預(yù)后的Kaplan–Meier曲線對比四、基因與環(huán)境的相互作用

    心血管疾病受到遺傳和環(huán)境因素的共同影響且二者存在相互作用。探索影響心血管疾病易感性和心血管代謝風險因素基因序列及基因多態(tài)性是一項十分重要的工作。目前我們在該領(lǐng)域取得的成果包括：①全基因組研究揭示了基因多態(tài)可影響冠心病、糖尿病和高血壓等疾病的發(fā)病率；②若患者攜帶高危遺傳因素，且長期暴露于高危環(huán)境因素，基因會引起早發(fā)性冠心?。虎墼S多研究關(guān)注基因與環(huán)境的相互作用，并在疾病風險評估、預(yù)防及診治方面闡述了其中的理論基礎(chǔ)。

    目前該領(lǐng)域亟待解決的問題包括：①在環(huán)境因素評估方面，缺乏標準化方法且存在測量偏倚；②試驗缺乏可重復性；③因果性基因或突變區(qū)域定位不準確；④研究規(guī)模較小，統(tǒng)計學效力低，而大型研究存在假陽性結(jié)果；⑤環(huán)境因素的復雜性導致我們很難明確其對個體的作用。

    今后努力方向：①通過薈萃分析擴大樣本量，以期得到更可靠的結(jié)果；②開展效力充足、設(shè)計合理的研究，為患者提供生活方式干預(yù)指導；③探索環(huán)境影響遺傳因素的機制，并將其應(yīng)用于臨床；④采用綜合學科研究方式探索基因-環(huán)境相互作用。

    五、動脈粥樣硬化斑塊破裂的預(yù)測

    研究顯示，動脈粥樣硬化斑塊破裂是造成心肌梗死及猝死的主要原因。但是，我們?nèi)噪y以預(yù)測不穩(wěn)定斑塊是否破裂、何時破裂。盡管通過危險因素控制我們已降低了冠心病的發(fā)病率，但缺乏斑塊破裂預(yù)測工具限制了心肌損傷預(yù)測。因此，我們需要進一步研究薄纖維帽破裂的相關(guān)生物標記物。此外，現(xiàn)階段尚缺乏模擬人體動脈粥樣硬化的理想模型，這也是我們今后的研究方向之一。

   

    圖4 動脈粥樣硬化血栓形成的形態(tài)特征

    醫(yī)脈通編譯自：Exploring unknowns in cardiology. Nat Rev Cardiol 2014 Nov;11（11）：664-70.