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隨著經(jīng)濟快速發(fā)展、人口老齡化及肥胖癥患者的增加，糖尿病的發(fā)病率也在急驟增加，相應需要接受手術和麻醉的糖尿病患者也顯著增加。這部分患者的增加，極大地加重了圍術期醫(yī)護人員的工作任務。為了保障糖尿病患者安全度過圍術期，臨床上已經(jīng)形成了一套完整的圍術期血糖調控方案。

 

作為保障患者術中生命安全的麻醉科醫(yī)師，尤其注重糖尿病患者的血糖。這是因為，日常生活中的血糖可以是小河流水一樣溫柔，而術中血糖波動可以像山洪一樣爆發(fā)。過高的血糖或者過低的血糖，都將直接威脅患者的生命安全。到那時，手術成功了，人卻……

 

圍手術期血糖異常包括高血糖、低血糖和血糖波動，以高血糖最為常見。手術創(chuàng)傷、麻醉、術后感染等多種因素可能誘發(fā)機體分泌兒茶酚胺、皮質醇和炎性介質等胰島素抵抗因子，促使血糖升高。手術創(chuàng)傷越大，應激越強，血糖升高越明顯。另一方面，圍術期長時間禁食或攝入不足，常規(guī)降糖治療的中斷和改變，也有導致醫(yī)源性低血糖和血糖波動的可能。圍術期血糖異常增加手術患者的死亡率，增加感染、傷口愈合延遲、心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，影響遠期預后。合理的血糖監(jiān)測和調控是圍術期管理的重要組成部分，應當?shù)玫街匾暋?o:p>

 

目前的專家共識為，圍術期主要使用胰島素控制血糖，絕大多數(shù)口服降糖藥和非胰島素注射劑在手術當日應停用。

 

正在這里，我們不得不提一個藥——二甲雙胍。

 

我們對這個藥的認識是，可降低2型糖尿病患者空腹及餐后高血糖。其降血糖的機制為：

 

1.增加周圍組織對胰島素的敏感性，增加胰島素介導的葡萄糖利用。

 

2.增加非胰島素依賴的組織對葡萄糖的利用，如腦、血細胞、腎髓質、腸道、皮膚等。

 

3.抑制肝糖原異生作用，降低肝糖輸出。

 

4.抑制腸壁細胞攝取葡萄糖。

 

特別需要說明的是，與胰島素作用不同，二甲雙胍無促進脂肪合成作用，對正常人無明顯降血糖作用，對2型糖尿病單獨應用時一般不引起低血糖。

 

相對于高血糖，低血糖更致命。正是因為它看似無害，因此很多醫(yī)生、尤其是外科醫(yī)師并不在意它。盡管麻醉科醫(yī)師一直在強調術前要停掉二甲雙胍、改用胰島素控制血糖，但往往等來的是外科醫(yī)師對患者繼續(xù)服用二甲雙胍的睜一只眼閉一只眼。再看看完全不懂的患者，又不能橫加責備。于是，風險只能的自己扛。

 

今天我們要聊的是，麻醉科醫(yī)師為什么要堅持停掉二甲雙胍的原因。

 

首先，我們要拋出一個詞——二甲雙胍相關性乳酸性酸中毒。

 

看到這個詞，可能很多朋友已經(jīng)感覺到其中的風險了。畢竟，都已經(jīng)酸中毒了嘛！

 

可能有很多朋友并不清楚這是一個什么并發(fā)癥，因為它在臨床上比較罕見。據(jù)估計，平均每年每10萬例2型糖尿病患者中只有幾十例發(fā)生二甲雙胍相關性乳酸性酸中毒。別看其發(fā)生率著實有點低，但是其病死率常在50%以上。尤其血乳酸> 25mmol/L，病死率高達80%。

 

然而，在禁食水、手術創(chuàng)傷打擊、精神高度緊張以及疼痛等因素影響下，這個發(fā)生率將會成倍增加。具體發(fā)生率有多高，尚無法統(tǒng)計。總之，和患者遵從、醫(yī)生管理以及手術等因素都密切相關。

 

需要注意的是，乳酸酸中毒也分型。分為A型和B型。

 

A型，即任何原因引起的組織缺氧，組織低灌注、動脈血氧降低，可使血中乳酸濃度增加。

 

B型，多發(fā)生于疾病或藥物所致的代謝紊亂，多見于糖尿病，肝腎功能衰竭，雙胍類降糖藥，腸外營養(yǎng)，遺傳性疾病（如G-6磷酸脫氫酶缺乏；果糖1，6-二磷酸酶缺乏；丙酮酸羧化酶缺乏；丙酮酸脫氫酶缺乏等）。

 

那么，其診斷標準是什么呢？

 

1.血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/L以上，是診斷乳酸性酸中毒的主要根據(jù)。在2 ~ 5mmol/L時，多呈代償性酸中毒，可診斷為高乳酸血癥。由此，這類患者的術中血氣分析還是非常必要的。

 

2.多數(shù)患者血糖升高并不十分明顯，甚至沒有顯著的酮癥酸中毒。

 

3.酸中毒的證據(jù)如pH<7.35血碳酸氫根<20mmol/L，陰離子間隙> 18mmol/L等。

 

如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷，再結合糖尿病以及血乳酸水平顯著升高即可確認為糖尿病乳酸性酸中毒。

 

相關的實驗室檢查結果：

 

1.血乳酸水平顯著增高，是診斷本癥的關鍵所在，血乳酸水平多超過5mmol/L。

 

2.血漿滲透壓一般在正常范圍內。

 

3.血pH值明顯降低；PCO2下降，可低至10mmol/L以下；陰離子間隙擴大。

 

知己知彼百戰(zhàn)不殆，更重要的是預防，要有針對性地預防！

 

如前文所述，我們一直在強調胰島素的問題：如果是短小手術、可以采取局部麻醉或者區(qū)域阻滯麻醉的，可以在術前當晚及手術當天應停用口服降糖藥；如果是中型以上手術，那么應在術前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。

 

以上預防原則，總被某些外科醫(yī)生忽略，總以為“沒事吧”！如果出了事你能負責也行！

 

關于如何治療，我們就不多贅述，都是亡羊補牢的做法，無非就是擴容糾酸、降血糖以及一般支持療法?？傊?，不希望任何一個患者走到補救這一步！

 

再次提醒廣大患者朋友：到了醫(yī)院，就不要認為你懂多少了。久病成醫(yī)，那是民間說法。到了醫(yī)院，都要聽大夫的。做手術，尤其是涉及安全的一些細節(jié)，一定要問麻醉醫(yī)師。因為，外科治病、麻醉保命！

來源|麻醉MedicalGroup

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