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食管修復(fù)的一般原則

首先、從穿孔部位清除失活的組織。

其次、肌肉層沿著穿孔上方和下方的肌纖維縱向切開(kāi)，以暴露整個(gè)粘膜損傷程度。未能觀察到粘膜破壞的近端和遠(yuǎn)端范圍是持續(xù)性滲漏的最常見(jiàn)原因。

第三、用可吸收的間斷縫合線(xiàn)封閉粘膜，用間斷的不可吸收縫線(xiàn)封閉肌層。應(yīng)使用精確的重新近似來(lái)避免食管腔的變窄。

當(dāng)診斷延遲超過(guò)24小時(shí)，由于流體和碎屑的泄漏而發(fā)生大量的污染時(shí)，可以通過(guò)使用帶血管的蒂皮瓣來(lái)增強(qiáng)修復(fù)的完整性。最常見(jiàn)的皮瓣是肋間肌瓣。皮瓣的其他選擇包括前鋸肌、背闊肌、膈肌、壁胸膜、網(wǎng)膜和胃底。

食管胸段穿孔

在考慮胸腔穿孔的手術(shù)入路時(shí)，必須全面了解食管與相鄰生命結(jié)構(gòu)的關(guān)系。胸部食管的穿孔水平?jīng)Q定了控制滲漏和修復(fù)穿孔的手術(shù)方法。例如，通過(guò)在第六或第七肋間隙的右胸廓切開(kāi)術(shù)接近食管中段穿孔，同時(shí)通過(guò)在第七或第八肋間隙的左胸廓切開(kāi)術(shù)接近遠(yuǎn)端食管穿孔，

下段食管穿孔

管內(nèi)腹部食管穿孔的一般原則與頸部和胸部食管穿孔所描述的相同。這些手術(shù)原則包括仔細(xì)解剖以隔離食道而不損壞重要結(jié)構(gòu)，去除碎片和失活的組織，以及穿孔區(qū)域的清創(chuàng)。剖腹手術(shù)是修復(fù)腹腔內(nèi)食管穿孔的首選方法。肝臟的左三角韌帶（肝臟與隔膜的腹膜附著被分開(kāi)并且肝臟橫向縮回。這種操作提供了進(jìn)入食管裂孔的通路，該食管裂孔靠近穿孔。短胃管的分裂將有助于動(dòng)員胃食管連接處以改善暴露和進(jìn)入穿孔。

術(shù)后處理

在不能進(jìn)食之前，必須提供營(yíng)養(yǎng)支持?；颊咝枰c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)大約七天。在沒(méi)有腸梗阻跡象的穩(wěn)定患者的術(shù)后第2天或第3天開(kāi)始空腸管喂食。如果在修復(fù)穿孔時(shí)沒(méi)有插入空腸造口飼管，可以中心靜脈置管進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)臨床狀況，患者常使用靜脈注射廣譜抗生素7至10天。如果患者臨床穩(wěn)定，則在術(shù)后第7天獲得造影劑。如果沒(méi)有食管泄漏或術(shù)后腸梗阻的證據(jù)，則取出胃管并開(kāi)始口服喂食。引流管持續(xù)放置，直到患者忍受口服喂養(yǎng)并且沒(méi)有臨床泄漏證據(jù)。

內(nèi)窺鏡支架置入

食管內(nèi)鏡覆蓋支架可用于管理選定患者的食管穿孔。支架可能適用于患有廣泛合并癥，晚期敗血癥或大型食道缺損的患者，或者患者無(wú)法忍受更廣泛的手術(shù)。支架應(yīng)僅由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生進(jìn)行，支架置入的決定應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，包括經(jīng)驗(yàn)豐富的胃腸病專(zhuān)業(yè)醫(yī)生和胸外醫(yī)生。精確的支架放置可以恢復(fù)管腔完整性并防止進(jìn)一步的腔外污染。該治療的并發(fā)癥包括支架錯(cuò)位和遷移，特別是當(dāng)在胃食管連接處附近使用時(shí)，以及支架阻塞。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和重癥患者，必須充分排出穿孔部位以控制食道污染。進(jìn)行頸部食管造口術(shù)并且遠(yuǎn)端食管在膈肌裂孔處分開(kāi)以引流穿孔部位。此時(shí)插入胃飼管。一旦患者穩(wěn)定下來(lái)，就可以進(jìn)行明確的手術(shù)治療。

非手術(shù)治療的作用已在過(guò)去的幾十年里迅速的發(fā)展，可能是由于增加醫(yī)源性損傷，這腫情況下往往診斷明確、快速，也不至于出現(xiàn)胸腔、腹腔污染。非手術(shù)治療的關(guān)鍵是仔細(xì)選擇患者; 適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇可以達(dá)到100％的存活率。

由于周?chē)中g(shù)結(jié)構(gòu)對(duì)食管的解剖限制，入口處穿孔最常使用非手術(shù)治療。由于難以控制在大的自由空間中污染內(nèi)容物的溢出，穿孔進(jìn)入胸膜或腹膜腔是非手術(shù)治療的相對(duì)禁忌癥。

采用非手術(shù)治療，其中有證據(jù)表明有穿孔和有限的腔外污染?；颊呔S持靜脈輸液，口服營(yíng)養(yǎng)素和廣譜抗生素5至7天。只要患者保持癥狀穩(wěn)定，就在5到7天進(jìn)行對(duì)比食管造影，并根據(jù)結(jié)果考慮在觀察下恢復(fù)口服攝入。通常不使用腸外營(yíng)養(yǎng)，除非患者在診斷前有營(yíng)養(yǎng)不良的證據(jù)。